树牢一个理念，优化门慢病经办服务
焦作市医保局牢牢把握“方便快捷、保障有力”的门诊慢性病经办服务理念，紧盯群众在医疗保障经办服务中的堵点、难点问题，优化鉴定模式，推动异地就医直接结算，全力保障用药需求。一是率先实现资格认定“网上办”。针对门诊慢性病认定周期长、待遇享受不及时问题，焦作市在河南省率先实现门诊慢性病网上鉴定，慢性病患者随时随地通过手机、电脑即可上传相关鉴定资料，提交门诊慢性病医保待遇认定申请，避免了群众奔波跑腿、排队等候，真正实现门诊慢性病资格认定从“定时定点”向“随时随地”转变。2023年8月至今，焦作市63722人次线上申请门诊慢性病资格认定，其中38345人次通过资格认定。二是积极拓展异地就医“直接结”。主动与山西省晋城市，安徽省滁州市、宿州市沟通对接，积极开展慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等新增5种门诊慢特病费用跨省直接结算测试工作，在河南省率先完成全量测试并通过国家验证，进一步解除异地参保群众跑腿垫资的困扰。三是深入推进集采药品“进基层”。焦作市进一步巩固药品集中带量采购改革成果，优化配送模式，打通集采药品进基层“最后一公里”。全市510家定点零售药店、1943家村卫生室按照“五统一”模式设置集采药品专柜，优先确保糖尿病、高血压、心脑血管等常见慢性病集采药品和常用药品的配备，且集采药品占比不低于50%，逐步构建了“城乡全覆盖、保障全方位、运行全链条”的工作体系，群众足不出村就可以买到质优价廉的集采药品，极大满足了基层群众就近低价购药的需求。
取消两个限制，提升门慢病保障水平
日常工作中，焦作市医保局畅通意见反馈渠道，注重收集群众意见建议。在深入调研的基础上，焦作市取消门诊慢性病待遇两个限制，满足慢性病患者不同的就医需求，获得了群众好评。一是取消门诊慢性病病种互斥限制。按照焦作市门诊慢性病管理办法，参保人员可以申请两个病种门诊慢性病待遇。原办法规定，如两个病种用药、诊疗存在交叉，参保人员只能选择其中一个病种，主要涉及高血压、糖尿病、冠心病等常见病种。今年，焦作市取消了门诊慢性病病种互斥限制，参保人员可以根据用药情况申请两个病种。二是取消门诊慢性病定点数量限制。为进一步满足群众门诊就医需求，今年，焦作市取消了门诊慢性病参保人员只能选择一家定点医疗机构的限制。参保人员获得两种门诊慢性病待遇资格后，根据病情需要可以选择两家不同的定点医疗机构就诊，满足群众不同的就医需求。
健全三项机制，强化门慢病基金监管
在持续提升门诊慢性病保障水平和就医便捷性的同时，焦作市医保局将门诊慢性病基金支出作为日常监管的重要内容，不断健全资格复核机制、费用核查机制和动态退出机制，联合纪检监察部门，建立了资格准入、基金使用、筛查退出的全流程监管体系，严控医保基金不合理支出。一是健全资格复核机制，把好资格准入关。为切实加强门诊慢性病网上鉴定管理，防止鉴定标准下降，焦作市医保局定期组织三级定点医疗机构门诊慢性病鉴定专家，对已通过鉴定的病历进行准入资格复核，特别是加大高血压、糖尿病、冠心病等多发病种的抽检率。2024年以来，全市共抽查复核1954人次，抽检率达到5%；暂停门诊慢性病待遇37人，约谈定点医疗机构28家、医保医师75人，进一步规范鉴定程序、严格鉴定标准，提升门诊慢性病网上鉴定公正性。二是健全费用核查机制，把好基金使用关。焦作市医保局联合补充保险承办机构，采取现场实地检查和重点数据筛查相结合的方式，对血液透析、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等门诊慢性病费用进行抽查检查，重点聚焦超量用药、超范围用药，拒付或追回医保基金10.8万元。三是健全动态退出机制，打破原有只进不出的门诊慢性病管理模式，焦作市医保局通过民政、人社、卫健等部门信息共享，对已死亡参保人员主动取消门诊慢性病待遇资格。定期对门诊慢性病人员信息进行筛查，对一年及以上未享受门诊慢性病待遇且无相关病种住院治疗的参保人员，取消门诊慢性病待遇资格。2024年，全市取消1.8万人门诊慢性病待遇资格，避免出现套用人员信息违规使用医保基金，维护医保基金安全。
下一步，焦作市医保局将持续聚焦民生幸福，办好民生实事，解决好群众医疗保障的急难愁盼问题，让焦作市医疗保障工作成果更加可观可感可及。（孟宪超）
责任编辑：潘姝敏